- 캘리포니아의 DSNP 정책 방향
캘리포니아 주정부는 현재의 Medicare + Medi-Cal 이중 관리 체계를 개편하여, 앞으로는 One-Card, One-System(단일카드·단일시스템) 방식으로 운영하려고 합니다.
즉, 시니어들이 메디케어 카드와 메디칼 카드를 따로 사용하는 대신, 하나의 보험사·하나의 카드로 의료와 복지를 통합 관리하는 체계로 바뀌게 됩니다.
이 변화는 단순한 행정 절차가 아니라, 캘리포니아 내 모든 Full Medi-Medi(전액 메디–메디) 가입자들에게 직접적인 영향을 미치게 됩니다.
- 보험사 선정과 구조조정
주정부는 **2027년까지 Medi-Cal 관리 보험사(MCP, Managed Care Plans)**를 지정하여, 이 보험사들만이 메디-메디 회원을 관리하도록 할 계획입니다.
- 현재 모든 HMO DSNP 보험사가 참여할 수 있는 것은 아니며,
- 주정부가 선정한 소수의 Medi-Cal 보험사만 이 역할을 맡을 수 있습니다.
따라서 선정되지 못한 보험사들은 2027년 이후 메디–메디 회원을 더 이상 서비스할 수 없게 될 가능성이 있습니다. 이로 인해 DSNP 시장에서 큰 구조조정이 일어날 것으로 예상됩니다.
- 정책 시행 시기와 전망
- 2025~2026년: 주정부가 보험사 선정 및 지역별 시행 범위를 확정
- 2027년 이후: 모든 메디-메디 회원이 단일 Medi-Cal 보험사 중심의 통합 관리 체계로 편입
즉, 앞으로 2~3년간은 보험사와 에이전트 모두 시장 변화에 대비한 전략을 세워야 하는 시기입니다.
- DSNP 자격 요건 정리
(1) 기본 조건
- 메디케어 파트 A & B 자격 + Medi-Cal 자격을 동시에 갖춘 이중자격자(dual eligible)
- 미국 시민권자 또는 합법적 영주권자
(2) 지역 제한
- DSNP 플랜은 특정 카운티 단위로 제공됩니다.
- 따라서 거주 지역에서 해당 플랜이 판매되는지 확인해야 가입할 수 있습니다.
(3) EAE(Exclusively Aligned Enrollment) 요건 – 캘리포니아 특화 정책
- 캘리포니아는 CalAIM 시범 프로그램을 통해, Medi-Cal과 같은 조직에서 운영하는 D-SNP만 신규 가입을 허용하고 있습니다.
- 2024년 이후: Medi-Cal 연계가 없는 DSNP는 신규 가입 불가 (기존 회원만 유지 가능)
- 목적: 메디케어·메디칼 혜택을 하나의 보험사가 통합 관리 → 케어 조정 효율성 강화
(4) 부분 자격자 vs. 전액 자격자
- Full-Benefit Dual Eligible (전액 자격자): Medi-Cal의 모든 혜택을 받는 경우 → 대부분의 DSNP 가입 가능
- Partial Dual Eligible (부분 자격자): 일부 비용 보조(QMB, SLMB 등)만 해당되는 경우 → 플랜별 가입 제한이 많음
- 예: Health Net(WellCare)의 경우 QMB+ 또는 SLMB+ 자격이 있어야 가입 가능
결론
캘리포니아의 DSNP 시장은 2025~2027년을 전환기로 맞이하고 있습니다. 단일카드·단일시스템 정책(One-Card, One-System)으로 인해, 일부 보험사는 시장에서 철수할 수 있고, 에이전트 입장에서는 고객 상담 방식 또한 크게 달라질 것입니다.
따라서 지금은 단순히 “현재 가입 가능한 플랜”만 보는 것이 아니라, 다가올 변화에 대비한 장기적인 상담 전략을 준비해야 할 시기입니다.
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